Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu

İstanbul Retina Enstitüsü

Kuru Tip Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu

En son kabul gören sınıflamaya göre 55 yaş ve üzeri bireylerde küçük (<63 mm) drusen birikimlerinin izlenmesi normal yaşlanma süreci olarak değerlendirilmektedir. Orta büyüklükte (63-125 µm) drusen görülmesi erken yaşa bağlı makula dejenerasyonu  (YBMD) olarak kabul edilir. Bir veya daha fazla sayıda büyük (˃125 µm) boy drusen ve orta büyüklüğünde (63-125 µm) drusen birikintilerine pigmenter değişikliklerinin işlik etmesi orta evre YBMD şeklinde yorumlanmaktadır. Jeografik atrofi ve neovaskülarizasyon gelişimi ise ileri evre YBMD grubunda bulunmaktadır.

Renkli fundus fotoğraflarında küçük (<63 µm), iyi sınırlı, sarı-beyaz görünümünde birikintiler olarak görüntülenen sert drusenler normal yaşlanmanın bir sonucu olarak meydana geldiğini düşünülür. OCT kesitlerinde sert drusen birikimleri RPE altında lokalize, küçük, hiperreflektif birikintiler şeklindedir. Yumuşak drusen sarı-beyaz renkte, genelde 125 µm çapından büyük, sınırları silik lezyonlar şeklinde tanımlanır. OCT kesitlerinde yumuşak drusen birikintileri RPE düzeyinde farklı boyutlarda, kubbe şeklinde elevasyonlar olarak dikkat çeker.

Retiküler psödodrusen veya subretinal drusenoid birikintiler sensöryel retina ve RPE arasında lokalizedir. SD-OCT sınıflama sistemine göre RPE ve iç segment-dış segment bandı (IS/OS) arasında granüler madde birikimi evre 1, İS/OS bandında kontür değişikliğine neden olan madde birikimi evre 2, artmış madde birikimi ve İS/OS bandında bozulma evre 3 ve rezorpsiyon veya iç retinal katmanlara migrasyon nedeniyle sebretinal maddenin azalması evre 4 olarak tanımlanmıştır.

Drusenoid PED birkaç büyük yumuşak drusen veya yaygın birleşik drusenden oluşan, çapı 500 mikrondan büyük, sınırları belirgin ve soluk sarıdan beyaza kadar değişen renklerde RPE elevasyonlarıdır. OCT’de RPE kontüründe kubbe şeklinde kabarıklık görülür, içerisinde solid materyal ve kısmen sıvı bulunabilir, ancak altında gölgelenme olmaz veya çok hafiftir. Drusenoid PED üzerindeki retina pigment epiteli bozulduğunda gerilemeye başlar ve zamanla kollabe olarak yerini atrofik bir lezyona bırakmaktadır.

Kutiküler drusen (bazal laminer drusen) son yıllarda YBMD’nin bir alt grubu olarak kabul edilmektedir. Flöresein anjiografide yıldızlı gökyüzü görünümü ile dikkat çeker. OCT’de sert drusenin neden olduğu retina pigment epiteli düzensizliği testere dişi görüntüsü şeklindedir.

İntraretinal RPE göçü, retinal dejenerasyon ile ilişkili farklı patolojilerde tanımlanmıştır. Değişik uyarılara cevap olarak RPE hücrelerinde hipertrofi, proliferasyon ve intraretinal migrasyon görülebilir. Bu değişiklikler YBMD olgularında sıkça meydana gelmektedir ve OCT yardımı ile görüntülenebilmektedir. İntraretinal RPE göçü genelde dış nükleer tabakada lokalize ve gölgelenmeye neden olan hiperreflektif odak şeklinde dikkat çekmektedir.

Jeografik atrofi OCT’de RPE kaybı ve buna bağlı iyi sınırlı koroidal hiperreflektivite olarak görüntülenir. Ayrıca  retinal atrofi,  dış nükleer tabakada incelme, dış limitan membran ve elipsoid zon kaybı olarak izlenmektedir. 

Neovasküler Tip Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu

Neovasküler tip YBMD klinik, anjiografik ve OCT bulguları göz önüne alındığında 3 gruba ayrılır:

• Tip 1 neovaskülarizasyon (gizli)
• Tip 2 neovaskülarizasyon (klasik)
• Tip-3 neovaskülarizasyon (retinal anjiomatöz proliferasyon, RAP) 

Tip 1 neovaskülarizasyon için olmazsa olmaz bulgu PED’dir ve klinikte fibrovasküler PED, seröz PED ve hemorajik PED’e eşlik eden gizli neovaskülarizasyon şeklinde karşımıza çıkmaktadır.  Fibrovasküler PED  YBMD ile ilişkili neovaskülarizasyonun en sık görülen formudur ve %62-80 oranlarında bildirilmektedir. OCT’de düzensiz RPE elevasyonu şeklinde görüntülenir. Fibrovasküler PED ile ilişkili diğer nevaskülarizasyonlar arasında tip 3 neovaskülarizasyon (RAP) ve tip-1 anevrizmal neovaskülarizasyon (T1AN) sayılabilir. İçerisindeki fibrovasküler komponent düşük yoğunlukta bir yansımaya yol açmaktadır. Drusenoid PED’lerden farklı olarak içeriği üniform yansımaya neden olmaz, hipo ve hiperreflektif katmanlar görülebilir. Üzerinde hiporeflektif subretinal veya intraretinal sıvının izlenmesi, ayrıca hiperreflektif eksuda ve hemorajinin varlığı aktif neovaskülarizasyon şeklinde yorumlanmaktadır. Vaskülarize seröz PED OCT’de içerisinde yansıma görülmeyen pigment epitelinin kubbe şeklinde elevasyonu olarak görülür. Genelde Bruch membranı PED’in tabanında düz, ince hiperreflektif yapı şeklinde görüntülenebilirr. PED içinde hiperreflektif yapıların görülmesi, intraretinal ve subretinal sıvı belirlenmesi KNV varlığını düşündürür. Flöresein anjiografide (FA) PED kenarında hiperflöresan odak, aynı zamanda indosiyanin yeşili anjiografide (İSYA) PED kenarında hiperflöresan odak veya plak görüntülenmesi KNV varlığını destekler (vaskülarize seröz PED).  RPE altında lokalize olan neovasküler yapılarından meydana gelen kanama hemorajik PED oluşumuna yol açabilir. Hemorajik PED OCT’de kubbe şeklinde RPE elevasyonu şeklinde görüntülenir ve kısa sürede gelişim gösterir. RPE altında meydana gelen belirgin gölgelenme nedeni ile genelde Bruch membranın görüntülenmesi zordur. Çoğu kez hemorajik PED  RPE yırtığı zemininde ortaya çıkmaktadır.

Tip-1 anevrizmal neovaskülarizasyon (Polipoidal Koroidal Vaskülopati),  YBMD’nin bir varyantı olarak değerlendirilir. Primer olarak iç koroidal vaskuler yapının hastalığıdır. Dallanan vasküler ağ, sığ düzensiz bir PED (çift katman bulgusu)  şeklinde görüntülenir iken polipoidal lezyonlar çeşitli büyüklüklerde sivri tepeli PED’ler şeklinde izlenir.  Ayrıca spontan masif subretinal hemoraji, hemorajik ve seröz PED gibi oldukça geniş bir klinik spektruma sahiptir.

Tip 2 neovaskülarizasyon yeni tanı konulan neovaskülarizasyonların yaklaşık %10’nu oluşturur. OCT görüntülemede klasik lezyonlar, retina pigment epiteli üzerinde artmış bir yansıma şeklinde tespit edilir. İntraretinal ve subretinal sıvı, intraretinal kistler, ellipsoid zone ödemi hastalığın aktif olduğuna işaret eden bulgulardır. Kanama ve lipid birikimine bağlı farklı tabakalarda yansıma artışı da görülebilir. 

Tip 3 neovaskülarizasyon veya RAP yeni tanı konulan neovaskülarizasyonların yaklaşık  %15’ni oluşturur. Hastalık sıklıkla bilateral görülür ve tek taraflı RAP olgularının 3 yıl içinde diğer gözlerinde de RAP görülme oranı %100 olarak bildirilmiştir. Kadınlarda daha sık görülmektedir. Drusen fenotiplerinden özellikle retiküler psödodrusen RAP gelişimi için risk faktörüdür.  Üç evreden oluşmaktadır. Evre I’de derin kapiller pleksus kaynaklı intraretinal neovaskülarizasyon görülür. İntraretinal hemoraji ve ödem ile birlikte retino-retinal anastomoz söz konusudur. Evre II’de neovaskülarizasyon sensöryel retina altına ilerlemiştir. Artmış intraretinal hemoraji ve ödem, preretinal hemoraji, seröz PED ve nörosensoryel retina dekolmanı görülebilir. Evre III’de ise vaskülarize PED ve retinal koroidal anastomoz ile dilate retina venülü görülmektedir. Evre I olgularda OCT’de intraretinal sıvı ve kanamalara bağlı yansımalar izlenir. Evre II olgularda lezyon sensöryel retina altına ilerlediğinden OCT ‘de subretinal sıvı ile sensöryel retina altına doğru uzanan neovasküler yapılar tespit edilebilir. Evre III olgularda OCT ‘de vaskülarize PED, intrretinal ve subretinal sıvı ile intraretinal neovasküler oluşumlar belirlenebilir. 

• Tip 3 neovaskülarizasyon farklı OCT bulguları ile prezente olabilmektedir.

RPE yırtığı neovasküler YBMD’nin önemli bir komplikasyonudur. Genelde vaskülarize PED’lerin gelişim sürecinde meydana gelir ve %10-13 oranlarında bildirilmektedir. PED’in taban çapı genişliği ve yüksekliği RPE yırtığı oluşumu için en önemli risk faktörleridir. RPE yırtığı tespitinde en değerli tanısal araç OCT’dir. RPE yırtığın boyutu mikroskobik defekt düzeyinde olabildiği gibi daha geniş çapta da izlenebilir. RPE’de meydana gelen katlantı altında gölgelenmeye neden olan düzensiz, yoğun hiperreflektif yapı belirlenir. Çıplak kalan koroid alanı ışınların derin penetrasyonu nedeni ile hiperreflektftir. Yırtığın üzerini örten nörosensöryel retina intakt kalabilir veya nörosensöryel retina ayrışması görülebilir.

Prekoroidal yarık neovasküler YBMD olgularında çok katmanlı fibrovasküler PED’in hiperreflektan yapıları ve Bruch membranı arasında lokalize bir hiporeflektif boşluk şeklinde görüntülenmektedir.  Prekoroidal yarığın oluşum nedeni fibrovasküler PED içindeki dokuların kontraksiyonu ve/veya vasküler sızıntı ile buna bağlı sıvı birikimi olduğu düşünülmektedir.

Diskiform skar oluşumu neovasküler tip YBMD’nin son evresidir. Zamanla neovasküler lezyonların aktivitesi azalır ve vasküler komponent geriler. Aynı zamanda fibröz komponent yoğunlaşır ve OCT’de iyi sınırlı ve yüksek reflektan özelliğe sahip diskiform skar meydana gelir. Diskiform skar oluşumu elipsoid zon hasarı ve geri dönüşümsüz görsel kayıplar ile ilişkilidir. 

Kaynaklar:

Keane PA, Patel PJ, Liakopoulos S, et al. Evaluation of age-related macular degeneration with optical coherence tomography. Surv Ophthalmol 2012;57:389-414. 

Schmidt-Erfurth U, Klimscha S, Waldstein SM, Bogunović H. A view of the current and future role of optical coherence tomography in the management of age-related macular degeneration. Eye (Lond). 2017;31:26-44. 

Ferris FL 3rd, Wilkinson CP, Bird A, Chakravarthy U, Chew E, Csaky K, Sadda SR; Beckman Initiative for Macular Research Classification Committee.Clinical classification of age-related macular degeneration. Ophthalmology 2013;120(4):844-51.

Hocaoğlu M, Arf S, Karaçorlu M. Drusen Çeşitleri ve Görüntülenme Yöntemleri. Güncel Retina 2017;1:116-123.

Sayman Muslubaş I, Arf S, Karaçorlu M. Yaş Tip (Neovasküler) Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonunda Sınıflandırma ve Tanı. Güncel Retina 2017;1(3):189-197.

Ersoz MG, Karacorlu M, Arf S, Sayman Muslubas I, Hocaoglu M. Retinal pigment epithelium tears: Classification, pathogenesis, predictors, and management. Surv Ophthalmol 2017;62(4):493-505.

Mukai R, Sato T, Kishi S. A hyporeflective space between hyperreflective materials in pigment epithelial detachment and Bruch’s membrane in neovascular age-related macular degeneration. BMC Ophthalmol 2014;14:159.