Öyküsü:
Sol gözünde 6 aydır olan görme azlığı şikayeti olan 60 yaşındaki erkek hasta kliniğimizde muayene edildi.
Diabetes Mellitus: 5 yıldır (+)
Sistemik Hipertansiyon: 5 yıldır (+)
İlaç kullanımı: Antihipertansif, oral antidiabetik
Sigara: Yok
Travma hikayesi: Yok
Aile hikayesi: Yok
Muayene Bulguları
Görme keskinliği tashih ile sağ gözde 10/10, sol gözde 1/10 düzeyindeydi. Göz içi basınçları her iki gözde 14 mmHg olarak bulundu. ön segment muayenesinde her iki gözde hafif nükleer skleroz saptandı. Fundus muayenesinde sağ gözde foveaya çok yakın, foveanın hemen üstünde küçük pigmentasyon noktası izleniyordu, sol gözde ise fovea merkezli yaklaşık 1 disk çapı alan içerisinde yaygın retina pigment epiteli değişikliği, pigment birikimleri, hemoraji odağı ve hafif seröz elevasyon tespit edildi.
Test Sonuçları
Optik koherens tomografi (OCT)
OCT incelemesinde sağ göz foveal kesitlerde RPE tabakasına ait düzensizlikler izleniyordu. Retina içi ya da retina altı sıvı yoktu. Sol gözde ise retina altı sıvı birikimi, yaygın retina pigment epiteli düzensizlikleri, sivri tepeli pigment epiteli dekolmanı tespit edildi, ayrıca retinanın diffüz kalınlaştığı seçilmekteydi. Her iki gözde koroidin hastanın yaşına göre beklenenden kalın olduğu görülüyordu.
Flöresein Anjiografi
Sağ gözde foveanın temporalinde pencere defekti şeklinde hiperflöresan alan mevcuttu. Sol gözde ise flöresein anjiografinin erken dönemlerinden başlayıp yavaş yavaş artan fovea bölgesinde halka şeklinde granüler hiperflöresan alanlar saptandı. özellikle foveanın üstünde keskin kenarlı yuvarlak lezyon dikkat çekiçiydi.
İndosiyanin Yeşili Anjiografi
Sağ gözde fovea üstünde etrafı hafif hiperflöresan olacak şekilde hipoflöresan lekelenme, arkadlar çevresinde ve arka kutupta ½-1/3 DD hiperflöresan alanlar görüntülendi. Ayrıca geniş büyük koroid damarlar mevcuttu. Sol gözde erken evrelerden itibaren dolmaya başlayan üzüm salkımı gibi keskin kenarlı 100-200 mikron yuvarlak lezyonlar seçiliyordu.
Ayırıcı Tanısı
Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu
Polipoidal koroidal vaskülopati
Santral seröz koryoretinopati
Adult vitelliform distrofi
Tanı
Polipoidal Koroidal Vaskülopati
Polipoidal koroidal vaskülopati (PKV), koroid sirkülasyonun dilate damar ağı ve polipoidal multiple terminal anevrizmal çıkıntılar şeklinde görülen koriokapillarisin dışında yeralan damarsal anomalilerdir. İndosiyanin yeşili anjiyografik (İSYA) incelemelerde koroidal dolaşımdan kaynaklanan damarsal ağlar görülmektedir. Bu damar ağının uç noktalarında polipoidal genişlemelerle tipik bir görünüm oluşmaktadır. Polipoidal vaskülopati indirekt oftalmoskopik muayenede portakal rengi lezyonlar şeklinde görülebilmesine karşın kesin tanı İSYA ile konulabilmektedir. Polipoid şeklinde KNV, YBMD olgularının iradyasyon tedavisinden sonra, idiopatik KNV olgularında ve angioid streaks olgularında da görülebilmektedir. Ayrıca periferik fundus bölgelerinde de PKV olabileceği bildirilmektedir. Son yıllarda kronik SSR sonrasında da poliplerin ortaya çıktığı görülmektedir ve bazı hekimler bu iki patolojiyi ortak çatı altında değerlendirmektedirler. Bizim olgumuzda da hastanın sağ gözüne ait İSYA ve OCT sonuçları poliplerin muhtemelen kronik SSR zemininde gelişmiş olabileceğini göstermektedir.
PKV patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır ve YBMD olgularınında görülen KNV’nin bir alt grubu olduğunu savunanlar olduğu gibi PKV’nin başlı başına farklı bir damar genişlemesi şeklinde iç koroidal damar problemi olduğunu savunan görüşlerde literatürde yer almaktadır. Ancak PKV ile klasik tip KNV’nin birlikte görülebildiği bilinmektedir. Sızıntı ve kanamanın neden olduğu subretinal anatomideki bozulmalar, veya sadece PKV’nin kendisi proliferasyon alanında yer alan küçük çaplı koriokapillerlerden ve Bruch membranından klasik KNV gelişmesine neden olabilir. Gerçekten bazı PKV olgularında daha önceden serosanginöz dekolmanlar olmadan da klasik KNV olabildiği görülmektedir. PED, PKV olgularının tipik bulgusudur. Bu nedenle PED ile beraber seyreden YBMD dışında özellikle yaşlı santral seröz korioretinopati ile bu hastalığın karışabildiği de unutulmamalıdır.
PKV’nin doğal takibinin eksüdatif YBMD’na göre daha iyi olduğu bildirilmektedir ancak Uyama ve arkadaşları uzun dönemde olguların yarısında masif kanama ve RPE atrofisine bağlı görme azalması olabileceğini vurgulamaktadırlar. Bu lezyonların sızdırması termal laser ile başarılı bir şekilde durdurulmaktadır. Ancak direkt laser tedavisi RPE rüptürü ve subretinal veya vitre içi kanamaya neden olabilmektedir. Ayrıca subfoveal lezyonların termal laser tedavisi mümkün değildir. Subfoveal lezyonların tedavisinde FDT uygulanabilmektedir. FDT, verteporfinin termal etkisi olmayan laser ışınları kullanılarak uyarılması ile KNV endotelinde seçici hasar oluşturmaktadır. Böylece sadece KNV bölgesi etkilenmekte, komşu dokular korunmaktadır. PKV olgularında anti VEGF yanıtları ise diğer tipik YBMD lezyonlarından daha kötüdür. Bu nedenle PKV olgularında bir çok hekim birinci tedavi olarak FDT’yi seçmektedir ya da kombine tedavi denenmektedir. özellikle kalın koroidi izlenen, OCT’de sivri tepeli PED’ları ya da RPE anomalileri görülen olgularda mutlaka PKV mevcudiyeti düşünülmeli ve bu olgulara EDI-OCT ile İSYA çekilerek PKV tanısı ekarte edilmeye çalışılmalıdır.
Kaynaklar
1.Yannuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF, et al. Idiopathic polypoidal choriodal vasculopaty (IPCV). Retina 1990;10:1-8.
2.Stern RM, Zakov N, Zegarra H, et al. Multiple recurrent sero-sanguineous retinal pigment epithelial detachments in black women. Am J Ophthalmol 1985;100:560-569.
3.Yannuzzi LA, Wong DWK, Storzolini BS, et al. Polipoidal choroidal vasculopathy and neovascularized age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 1999;117:1503-1510.
4.Uyama M, Matsubara T, Fukushima I, et al. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy in Japanese patients. Arch Ophthalmol 1999;117:1035-1042.
5.Spaide R, Donsoff I, Deborah BA, et al.Treatment of polipoidal choroidal vasculopathy with photodynamic therapy. Retina 2002;22:529-535.
6.Eandi CM, Ober M, Freund B, et al. Selective photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration with polypoidal choroidal neovascularization. Retina 2007;27:825-831.
7.Lee MW, Yeo I, Wong D, et al. Photodynamic therapy with verteporfin for polipoidal choroidal vasculopathy. Eye 2008;265:1-6.
8.Yannuzzi LA, Chiardella A, Spaide R, et al. The expanding clinical spectrum of idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Arch Ophthalmol. 1997;115:478-485.
9.Uyama M, Wada M, Naga Y, et al. Polipoidal choroidal vasculopathy: natural history. Am J Ophthalmol 2002;133:639-648.
10.Gomez-Ulla F, Gonzales F, Torreiro MG. Diode laser photocoagulation in idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Retina 1998;18:481-483.
11.Akaza E, Yuzava M, Matsumoto Y, et al. Role of photodynamic therapy in polypoidal choroidal vasculopathy. Jpn J Ophthalmol 2007;51:270-277.
